زوال عقل در سالمندان: علل، علائم، درمان و طول عمر

اگر این سرفصل را می‌خوانید، احتمالاً در حال رویارویی با چالش‌های بزرگی هستید؛ چه به عنوان یک مراقب دلسوز، یا فردی که به دنبال پاسخ برای خود یا عزیزانش است. درک شرایط زوال عقل، نه تنها به ما دانش می‌دهد، بلکه مسیر مراقبت را هموارتر می‌سازد. قصد داریم این مسیر را با هم طی کنیم و اطلاعاتی را در اختیار شما قرار دهیم که کاملاً کاربردی و راه‌گشا باشد. دمانس یک سرنوشت نیست، بلکه مجموعه‌ای از علائم قابل مدیریت است که درک دقیق آن، اولین قدم برای کنترل شرایط و حفظ کیفیت زندگی است.

علت بیماری دمانس چیست؟

بیماری دمانس (Dementia) وضعیتی پیچیده است که در نتیجه آسیب به سلول‌های مغزی ایجاد می‌شود و بر عملکردهای شناختی فرد تأثیر می‌گذارد. فهمیدن ریشه این بیماری به ما کمک می‌کند تا رویکردهای درمانی و پیشگیرانه مؤثرتری اتخاذ کنیم.

دمانس چیست؟

دمانس، برخلاف تصور رایج، یک بیماری واحد نیست؛ بلکه یک سندروم یا مجموعه گسترده‌ای از علائم است که کاهش شدید و مداوم توانایی‌های شناختی را توصیف می‌کند. این علائم شامل اختلال در حافظه، زبان، قضاوت، تفکر و توانایی حل مسئله هستند. نکته حیاتی این است که این کاهش عملکرد باید به حدی پیشرفت کرده باشد که بر توانایی فرد برای انجام مستقلانه فعالیت‌های روزمره زندگی تأثیر بگذارد و در نهایت منجر به ناتوانی کامل یا جزئی شود.

دلیل اصلی بروز دمانس، آسیب یا از بین رفتن سلول‌های مغزی (نورون‌ها) است که می‌تواند در اثر بیماری‌های دژنراتیو (تخریب‌کننده) مانند آلزایمر، پارکینسون و هانتینگتون یا آسیب‌های عروقی (مانند سکته مغزی) رخ دهد. از آنجا که هر یک از علل مختلف دمانس به مجموعه متفاوتی از سلول‌های مغز آسیب می‌رساند، علائم، سرعت پیشرفت و پیش‌آگهی در انواع مختلف دمانس، متفاوت خواهد بود.

عوامل خطر قابل تغییر برای کاهش ریسک دمانس

اگرچه برخی از عوامل خطر خارج از کنترل ما هستند، اما بخش قابل توجهی از ریسک ابتلا به دمانس با سبک زندگی و مدیریت سلامت عمومی بدن مرتبط است و می‌توانیم برای کاهش آن تلاش کنیم. پژوهش‌ها تأکید می‌کنند که مدیریت فعال بیماری‌های مزمن و اصلاح سبک زندگی، نقش کلیدی در پیشگیری دارند.

عوامل خطری که کنترل آن‌ها به طور مستقیم بر سلامت مغز تأثیر می‌گذارد، اغلب همان‌هایی هستند که بر سلامت عروقی ما حکم می‌رانند. کنترل دقیق فشار خون بالا، دیابت (قند خون بالا)، کلسترول بالا و چاقی (با حفظ وزن مناسب) ضروری است. این بیماری‌ها به طور مستقیم به رگ‌های خونی ریز مغز آسیب می‌زنند و ریسک ابتلا به دمانس عروقی و دمانس مختلط را به شدت افزایش می‌دهند. نکته در اینجاست که دمانس، به ویژه در انواع عروقی و مختلط، نه فقط یک اختلال مغزی، بلکه یک نقص سیستمیک در سلامتی رگ‌ها محسوب می‌شود که در مغز تظاهر پیدا می‌کند. بنابراین، موفقیت در کنترل دقیق بیماری‌های مزمن (توسط پزشک قلب یا متخصص داخلی) به همان اندازه که برای قلب مفید است، از مغز نیز محافظت می‌کند. علاوه بر این، داشتن یک سبک زندگی سالم، شامل ورزش منظم، تغذیه صحیح، حفظ ارتباطات اجتماعی و درگیر شدن در فعالیت‌های ذهنی (یادگیری یا مطالعه) به کاهش احتمال ابتلا کمک می‌کند. ترک مصرف الکل و دخانیات و جلوگیری از آسیب‌های مغزی شدید نیز از دیگر اقدامات پیشگیرانه مهم به شمار می‌روند.

عوامل خطر غیرقابل تغییر

برخی از فاکتورها وجود دارند که نمی‌توانیم آن‌ها را تغییر دهیم، اما آگاهی از آن‌ها برای غربالگری و برنامه‌ریزی مهم است.

• سن: شایع‌ترین عامل خطر غیرقابل تغییر، افزایش سن است. پس از ۶۵ سالگی، خطر ابتلا به آلزایمر، دمانس عروقی و سایر انواع دمانس به آهستگی افزایش می‌یابد. در افراد بالای ۸۵ سال، آمار ابتلا به آلزایمر حتی به حدود یک سوم می‌رسد.
• سابقه خانوادگی و ژنتیک: وجود سابقه دمانس در بستگان نزدیک، به ویژه اگر بیماری در سنین پایین شروع شده باشد، می‌تواند ریسک فرد را افزایش دهد.
• سندروم داون: به دلیل ناهنجاری‌های کروموزومی، افراد مبتلا به سندروم داون در معرض خطر بالاتری برای ابتلا به علائم آلزایمر در سنین پایین‌تر قرار دارند.

تفاوت دمانس و آلزایمر

یکی از رایج‌ترین ابهامات برای خانواده‌ها، تفاوت بین دمانس و آلزایمر است. درک این تفاوت، کلید شناخت نوع بیماری و نحوه پیشروی آن است.

باید گفت که دمانس و بیماری آلزایمر دو وضعیت کاملاً یکسان نیستند. دمانس یک اصطلاح کلی یا چتری است که برای توصیف علائم کاهش عملکرد شناختی به کار می‌رود. در مقابل، بیماری آلزایمر شایع‌ترین نوع دمانس است که مسئول حدود ۶۰ تا ۸۰ درصد از تمام موارد زوال عقل می‌باشد. این یعنی هر بیمار مبتلا به آلزایمر، دمانس دارد؛ اما هر بیمار مبتلا به دمانس، لزوماً آلزایمر ندارد.

آلزایمر به طور خاص ناشی از تجمع پروتئین‌های غیرطبیعی (پلاک‌های آمیلوئید و درهم‌تنیدگی‌های تاو) است که به مرور زمان سلول‌های مغزی را از بین می‌برند و شدت آن با گذشت زمان بدتر می‌شود. در حالی که دمانس می‌تواند ناشی از علل مختلف دیگری مانند آسیب عروقی، اجسام لویی یا آسیب‌های فرونتوتمپورال باشد. با این حال، علائم آلزایمر (مانند فراموشی شدید) بخشی از علائم گسترده‌تر دمانس هستند و به همین دلیل، تشخیص دقیق توسط پزشک برای تعیین بهترین روش درمانی ضروری است.

آیا زوال عقل بخشی طبیعی از روند پیری است؟

یک باور غلط رایج این است که زوال عقل نتیجه اجتناب‌ناپذیر پیری است. باید قاطعانه گفت: خیر. اگرچه خطر ابتلا به دمانس پس از ۶۵ سالگی به طور قابل توجهی افزایش می‌یابد، اما دمانس بخشی طبیعی از روند پیری نیست و می‌تواند در افراد جوان‌تر نیز رخ دهد.

در طول پیری طبیعی، ممکن است فرد کمی کندی در یادآوری اسامی یا نیاز به زمان بیشتر برای پردازش اطلاعات جدید را تجربه کند. این تغییرات معمولاً تأثیر جدی بر توانایی فرد در انجام زندگی مستقل ندارند. اما در دمانس، کاهش عملکرد شناختی به صورت پیشرونده‌ای رخ می‌دهد و توانایی فرد در انجام کارهای روزمره مانند مدیریت مالی، گم نشدن در مکان‌های آشنا یا آشپزی را به طور جدی مختل می‌کند و این مرز بین پیری نرمال و بیماری است.

زوال عقل در جوانی چیست؟

زوال عقل زودرس به مواردی اطلاق می‌شود که قبل از ۶۵ سالگی تشخیص داده می‌شوند. با وجود اینکه دلایل اصلی آن (مانند بیماری آلزایمر یا عروقی) همانند سالمندی هستند، اما عوامل ژنتیکی در این گروه سنی نقش پررنگ‌تری پیدا می‌کنند. به خصوص، دمانس فرونتوتمپورال (FTD) در افراد جوان شایع‌تر از سالمندان است و اغلب بین ۴۵ تا ۶۵ سالگی تشخیص داده می‌شود. همچنین، علل غیرژنتیکی مانند سکته مغزی زودرس، آسیب‌های شدید مغزی (TBI) یا سوءمصرف سنگین الکل نیز می‌توانند منجر به بروز دمانس در سنین جوانی شوند.

شایع‌ترین انواع دمانس

تنوع در علل دمانس به معنای تنوع در علائم، سرعت پیشرفت و پیش‌آگهی است. درک اینکه فرد مبتلا به کدام نوع دمانس است، راهنمای مسیر مراقبت خواهد بود.

1. بیماری آلزایمر (Alzheimer’s Disease): شایع‌ترین نوع است که معمولاً با اختلال شدید حافظه جدید (فراموش کردن وقایع اخیر و مکالمات) شروع می‌شود و به تدریج بر زبان، تفکر و رفتار تأثیر می‌گذارد.
2. دمانس عروقی (Vascular Dementia): این نوع ناشی از آسیب به رگ‌های خونی مغز است، که اغلب در پی سکته‌های مغزی کوچک یا بزرگ یا بیماری‌های قلبی عروقی رخ می‌دهد. علائم اغلب به صورت ناگهانی پس از یک سکته مغزی شروع شده یا به صورت پلکانی (پله به پله) بدتر می‌شوند.
3. دمانس با اجسام لویی (Dementia with Lewy Bodies – DLB): ناشی از تجمع پروتئین‌هایی به نام «اجسام لویی» در مغز است. علائم آن شامل توهمات بصری (دیدن چیزهایی که وجود ندارند)، نوسانات سطح هوشیاری، و مشکلات حرکتی شبیه به بیماری پارکینسون است.
4. دمانس فرونتوتمپورال (Frontotemporal Dementia – FTD): این بیماری بخش‌های پیشانی و گیجگاهی مغز را تحت تأثیر قرار می‌دهد، یعنی مناطقی که مسئول شخصیت، رفتار و زبان هستند. به همین دلیل، برخلاف آلزایمر، FTD اغلب با تغییرات شدید شخصیتی و رفتاری (مثل بی‌تفاوتی یا رفتارهای تکانشی) یا مشکلات جدی در صحبت کردن، آغاز می‌شود.
5. دمانس مختلط (Mixed Dementia): این نوع ترکیبی از دو یا چند نوع دیگر دمانس است و شایع‌ترین ترکیب آن، دمانس آلزایمر همراه با دمانس عروقی است که اغلب در افراد مسن‌تر مشاهده می‌شود.

مراحل بیماری دمانس فرونتوتمپورال

دمانس فرونتوتمپورال (FTD) که نسبت به آلزایمر در سنین پایین‌تر شایع‌تر است (بین ۴۵ تا ۶۵ سالگی)، سیر بالینی متمایزی دارد که در آن تغییرات رفتاری و زبانی در کانون توجه قرار دارند.

• مراحل اولیه (Changes in Behaviour and Sharpness): در این مراحل، کاهش شناختی بسیار ظریف یا خفیف است. علائم ممکن است با تغییرات رفتاری مانند بی‌تفاوتی، قضاوت ضعیف یا افزایش رفتارهای تکانشی (مانند پرخوری) نمود پیدا کنند. در انواعی که زبان را هدف قرار می‌دهند، فرد در پیدا کردن کلمات یا درک معانی دچار مشکل می‌شود، اگرچه ممکن است دستور زبانش صحیح باشد.
• مراحل میانی (Language Difficulties and Implications on Quality of Life): علائم در این فاز شدت یافته و پایدار می‌شوند. مشکلات رفتاری اجتماعی و نوسانات شخصیتی افزایش می‌یابد. در این مرحله، فرد ممکن است به کمک بیشتری برای انجام کارهای روزمره مانند لباس پوشیدن نیاز داشته باشد و مشکلات زبانی او آشکارتر می‌شود.
• مراحل پیشرفته (Severe Cognitive Impairment): در فاز پایانی، علائم FTD مشابه دیگر انواع دمانس می‌شود؛ تخریب حافظه مشهود است، مشکلات حرکتی مانند سفتی عضلات و بی اختیاری ادرار بروز می‌کند و فرد برای تمام فعالیت‌ها به مراقبت کامل نیاز دارد.

علل برگشت‌پذیر علائم شبه دمانس

این بخش حیاتی‌ترین امید را در مرحله تشخیص ارائه می‌دهد. در مواجهه با علائم دمانس، ضروری است که پزشک ابتدا تمام علل احتمالی و برگشت‌پذیر را رد کند. اگر این شرایط قبل از ایجاد آسیب دائمی به مغز درمان شوند، می‌توان از پیشرفت علائم جلوگیری نمود.

دلایل اصلی شبه دمانس برگشت‌پذیر عبارتند از:

1. کمبودهای تغذیه‌ای و اختلالات غدد: کمبود ویتامین B12 یا کم‌کاری غده تیروئید (هایپوتیروئیدیسم) می‌تواند عملکرد مغز را مختل کرده و علائمی شبیه به دمانس ایجاد کند. خوشبختانه، این موارد با یک آزمایش خون در منزل ساده قابل تشخیص و درمان هستند.
2. عوارض دارویی: مصرف چندین دارو به طور همزمان یا تداخلات دارویی در سالمندان، گاهی اوقات منجر به گیجی، اختلال حافظه یا مشکلات شناختی می‌شود.
3. عفونت‌ها: عفونت‌های ساده در سالمندان (مانند ذات‌الریه) یا عفونت‌های پیچیده‌تر مغزی مانند مننژیت، می‌توانند علائم شبه دمانس و گیجی حاد (دلیریوم) ایجاد کنند.
4. مشکلات قلبی و ریوی: محرومیت مزمن مغز از اکسیژن کافی، ناشی از بیماری‌های قلبی یا ریوی، می‌تواند منجر به بروز نشانه‌های دمانس شود.
5. افسردگی: افسردگی شدید، به ویژه در سالمندان، می‌تواند با اختلال حافظه و تمرکز اشتباه گرفته شود (که گاهی دمانس کاذب نامیده می‌شود).

اگرچه تمرکز عمومی بر آلزایمر است، اما لازم است قبل از ناامیدی، تمام علل برگشت‌پذیر رد شوند. تشخیص زودهنگام تنها زمانی به نفع بیمار است که تمام علل قابل درمان بررسی و رفع شده باشند. اگر پزشک به دلیل عجله یا سهل‌انگاری، کمبودهای ویتامینی یا تیروئیدی را نادیده بگیرد، فرصت درمان قطعی و بازگشت به زندگی عادی از دست خواهد رفت.

علائم دمانس در سالمندان

تشخیص زوال عقل در مراحل اولیه اغلب برای خانواده‌ها دشوار است. دمانس فراتر از یک فراموشی ساده است؛ این بیماری مجموعه‌ای از علائم است که بر توانایی فرد در عملکرد مستقل تأثیر می‌گذارد. در اینجا به مهم‌ترین نشانه‌هایی که باید به آن‌ها توجه کرد، اشاره می‌کنیم.

تغییرات شناختی شایع (مانند مشکل در حل مسئله و برنامه‌ریزی)

یکی از اولین نشانه‌های دمانس، کاهش توانایی‌های شناختی پیچیده‌تر است که به آن مشکلات اجرایی می‌گویند. فرد دچار ناتوانی در تدوین برنامه‌های پیچیده، دنبال کردن دستورالعمل‌های چند مرحله‌ای (مانانند درست کردن یک غذای پیچیده) یا حل مسائل مالی می‌شود. این مشکلات همچنین خود را به شکل کاهش قضاوت نشان می‌دهند؛ برای مثال، تصمیمات مالی نامناسب یا ناتوانی در تشخیص خطرات محیطی و عدم رعایت بهداشت فردی. علاوه بر این، ممکن است فرد نحوه استفاده از اشیاء آشنای روزمره (مانند تلفن یا اجاق گاز) را فراموش کند.

تکرار کلمات و سوالات در سالمندان

یکی از متداول‌ترین و آزاردهنده‌ترین علائم برای اطرافیان، تکرار مکرر یک سؤال، کلمه یا عبارت در فواصل زمانی کوتاه است. این اتفاق به این دلیل می‌افتد که فرد بلافاصله اطلاعات جدید را از دست می‌دهد و به یاد نمی‌آورد که قبلاً این سؤال را پرسیده است. همچنین، فرد ممکن است دچار مشکلات زبانی (افازی) شده و کلمات ساده را فراموش کند یا به جای آن‌ها از کلمات اشتباه و نامناسب استفاده نماید، که این موضوع به طور جدی بر توانایی او در برقراری ارتباط مؤثر تأثیر می‌گذارد.

اختلال در انجام کارهای آشنا و قضاوت ضعیف

ناتوانی در انجام کارهایی که قبلاً به راحتی انجام می‌شد (اختلال در ADLs) یکی از علائم کلیدی دمانس است.این شامل مشکل در لباس پوشیدن، نظافت یا آشپزی است. یکی دیگر از علائم شایع، گم کردن اشیاء روزمره (مانند کلید یا کیف پول) و قرار دادن آن‌ها در مکان‌های نامتعارف و غیرمنطقی است (مثلاً قرار دادن ساعت مچی در یخچال). علاوه بر این، عدم توانایی در جهت‌یابی، گم شدن در خیابان‌های آشنا یا سردرگمی شدید در مورد زمان و مکان نیز مشاهده می‌شود.

مشکلات رفتاری و روانی

دمانس صرفاً یک بیماری حافظه نیست؛ بلکه شخصیت و احساسات فرد را نیز تحت تأثیر قرار می‌دهد. تغییرات ناگهانی و شدید خلق و خو (مانند تغییر از خوشحالی به عصبانیت در عرض چند دقیقه) بسیار شایع است. فرد ممکن است حساس، مشکوک، ترسو یا حتی پرخاشگر شود. انزوای اجتماعی، از دست دادن ابتکار عمل و عدم علاقه به فعالیت‌هایی که قبلاً مورد علاقه بوده‌اند، از دیگر نشانه‌های بارز هستند. در بسیاری از موارد، افسردگی شدید به عنوان یک علامت اولیه در دمانس دیده می‌شود و مدیریت آن اهمیت زیادی دارد.

مرحله آخر دمانس (شدید)

با پیشرفت بیماری به مرحله شدید یا مرحله آخر، زوال عملکرد شناختی و جسمی به اوج خود می‌رسد. در این مرحله، فرد تقریباً به طور کامل توانایی خود برای صحبت کردن، راه رفتن و پاسخ دادن به محیط را از دست می‌دهد.

بیمار برای تمام فعالیت‌های روزمره خود (مانند غذا خوردن، استحمام، لباس پوشیدن و جابه‌جایی) به کمک ۲۴ ساعته و مراقبت کامل نیاز دارد. علائم فیزیکی جدی در این مرحله بروز می‌کنند؛ از جمله بی اختیاری ادرار و مدفوع، ضعف عمومی و سفتی عضلات. همچنین، مشکلات جدی در بلع (دیسفاژی) ایجاد می‌شود که خطر آسپیراسیون و ذات‌الریه را به شدت بالا می‌برد. در این مرحله از بیماری، هدف اصلی مراقبت، تضمین حداکثر آسایش، مدیریت درد و حفظ کرامت بیمار است.

طول عمر بیماران دمانس

پاسخ به این سوال که همواره دغدغه اصلی خانواده‌هاست، باید با احتیاط و بر اساس آمار میانگین ارائه شود، زیرا پیش‌آگهی در هر فرد منحصر به فرد است.

به طور کلی، میانگین امید به زندگی برای بیماران دمانس و آلزایمر، پس از تشخیص بیماری، بین ۵ تا ۱۰ سال ذکر شده است. با این حال، باید در نظر داشت که این اعداد میانگین هستند و وضعیت فردی هر بیمار، از جمله سلامت عمومی، وجود بیماری‌های همراه و سن تشخیص، می‌تواند این مدت زمان را به طور قابل توجهی تغییر دهد. به طور معمول، هرچه سن تشخیص بیماری بالاتر باشد، امید به زندگی فرد کاهش می‌یابد.

عوارض خطرساز و نقش آن در کاهش طول عمر

دمانس معمولاً به طور مستقیم منجر به مرگ نمی‌شود، بلکه عوارض ناشی از آن، به ویژه در مراحل شدید، کشنده هستند. این امر به این معناست که کیفیت مراقبت و پیشگیری از این عوارض، تأثیر مستقیمی بر طول عمر بیمار دارد.

1. پنومونی آسپیراسیون (ذات‌الریه): این شایع‌ترین علت مرگ در مراحل پایانی است. به دلیل مشکل در بلع (دیسفاژی) و ضعف رفلکس سرفه، مواد خارجی مانند غذا یا بزاق وارد ریه‌ها شده و باعث عفونت شدید می‌شوند.
2. سوءتغذیه و کاهش وزن: در مراحل پیشرفته، بیمار ممکن است به دلیل مشکل در غذا خوردن، فراموش کردن یا امتناع از غذا دچار سوءتغذیه و ضعف شدید شود. تصمیم‌گیری در مورد استفاده از لوله تغذیه در این مرحله بسیار حساس است و نیاز به ارزیابی دقیق پزشکی و اخلاقی دارد.
3. عوامل تشدید کننده: افزایش سن، کاهش شدید قابلیت‌های عملکردی و وجود بیماری‌های زمینه‌ای کنترل نشده مانند دیابت یا سرطان، از جمله عواملی هستند که احتمال مرگ را در افراد مبتلا به دمانس افزایش می‌دهند.

با توجه به اینکه علل اصلی مرگ در مراحل پایانی، عوارض قابل پیشگیری (مانند پنومونی و سوءتغذیه) هستند، نه تخریب مستقیم مغز، این یک فرصت برای مراقبین است. اگر مشکلات بلع زودتر تشخیص داده شوند و مدیریت تغذیه به درستی انجام گیرد، می‌توان خطر مرگ زودرس را کاهش داد. بنابراین، مراقبت حمایتی دقیق می‌تواند به طور غیرمستقیم بر طول عمر و کیفیت زندگی بیمار اثر بگذارد.

درمان دارویی دمانس در سالمندان

مهم است که خانواده‌ها بدانند در حال حاضر هیچ درمان قطعی برای انواع دژنراتیو دمانس (مانند آلزایمر) وجود ندارد. با این حال، هدف از درمان‌های موجود، کُند کردن روند پیشرفت بیماری، مدیریت موثر علائم شناختی و رفتاری، و در نهایت، بهبود کیفیت زندگی بیمار و کاهش بار روانی مراقبین است.

1. مهارکننده‌های کولین‌استراز (Cholinesterase Inhibitors): این داروها با هدف افزایش سطح پیام‌رسان عصبی استیل کولین در مغز عمل می‌کنند. استیل کولین نقش حیاتی در حافظه و تفکر دارد و میزان آن در بیماران آلزایمری کاهش می‌یابد.
   • کاربرد: معمولاً برای درمان دمانس خفیف تا متوسط آلزایمر استفاده می‌شوند. شواهد نشان داده است که این داروها می‌توانند برای علائم شناختی و نوروسایکیاتریک در دمانس با اجسام لویی (DLB) و دمانس مرتبط با پارکینسون (PDD) نیز مؤثر باشند.
   • نمونه‌ها: دونپزیل (Donepezil)، ریواستیگمین (Rivastigmine) و گالانتامین (Galantamine).
2. ممانتین (Memantine – آنتاگونیست گیرنده NMDA): این دارو با مکانیسم متفاوتی عمل می‌کند. ممانتین با مسدود کردن گیرنده‌های NMDA، از آسیب سلول‌های عصبی ناشی از سطوح بیش از حد انتقال‌دهنده عصبی گلوتامات جلوگیری می‌کند.

کاربرد: این دارو معمولاً برای مراحل متوسط تا شدید بیماری آلزایمر و همچنین در DLB و PDD استفاده می‌شود. اگرچه ممانتین ممکن است لزوماً وضعیت شناختی را بهتر نکند، اما می‌تواند موجب بهبود قابل توجهی در وضعیت عمومی بیمار شود.

تمایز دمانس از پیری نرمال

برای کمک به خانواده‌ها در تشخیص اینکه آیا علائم مشاهده شده نیاز به بررسی بالینی دارد یا خیر، تمایز زیر ارائه می‌شود: